早期乳腺癌患者的标准检测通常不使用系统性监测或影像学检查，因为患者接受了针对性治疗。然而，使用循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可能为尽早发现癌症复发提供机会，尤其是对于高风险或侵袭性乳腺癌患者。
背 景

检测乳腺癌复发（尤其是在早期阶段）的最佳方法仍不确定。目前，早期乳腺癌幸存者的标准检测包括常规病史采集、体格检查和仅针对乳房的监测成像。根据美国国家综合癌症网络指南（NCCN，2023），目前不建议在针对性治疗后使用实验室或影像学进行系统性监测，除非有临床指征提示疾病复发。值得注意的是，一旦发生转移，乳腺癌的预后就会变差，治疗主要侧重于疾病控制而不是治愈。

大约 30% 的乳腺癌幸存者和超过 40% 的I-III期三阴性乳腺癌（TNBC）患者在接受标准治疗后会出现复发，因此这一高危人群将有望从先进的复发早期检测方法中获益。循环肿瘤DNA（ctDNA）血液检测是此项工作的理想候选者，它提供了一种非侵入性、灵敏的生物标志物，用于检测和监测各种癌症患者的微小残留病灶（MRD）。多项研究已证明MRD检测在预测复发风险、指导治疗决策和潜在改善癌症结果方面的有效性。在最近一项针对I期结肠癌患者的研究中，发现ctDNA管理在 2 年无复发生存率方面与标准监测方法一样有益，并且ctDNA检测可减少辅助化疗的使用。

尽管使用ctDNA检测进行MRD监测是一项不断发展的技术，需要进一步研究才能确定其作为监测工具的价值，但该技术已经证明，它可以比几种癌症类型的传统监测方法更早地检测到疾病的存在。在一项以ctDNA为指导的尿路上皮癌治疗研究中，ctDNA检测呈阳性的患者从全身治疗中获得了显著益处，而检测呈阴性的患者则没有。另一项关于膀胱切除术后膀胱癌的研究发现，ctDNA分析具有 100% 的特异性和 98% 的敏感性。

肿瘤科治疗许多不同群体的患者，包括初次出现寡转移、异时性转移、同步性转移的患者以及其他需要个性化治疗的重要病例。在一项针对 1800 名患者的研究中，50% 的骨转移是由转移性乳腺癌引起的。患有寡转移性骨转移性疾病的乳腺癌患者的生存率比患有更广泛疾病的患者更高。目前，可能获益于针对寡转移性复发放疗（例如使用立体定向放疗）的患者特点是肿瘤负荷低、无病间隔期长以及能够所有疾病部位均可消融。对无症状骨转移进行预防性放疗可以预防不良骨骼事件并提高总生存率。ctDNA检测有可能提高这些转移灶的识别率和治疗率。由于血脑屏障的存在，脑转移瘤通常很难通过系统性化疗治疗，但可以通过放疗进行早期治疗。随着这些发展，肿瘤学领域有更多机会协助患者监测和治疗，本系列病例强调了在早期高风险乳腺癌患者接受针对性治疗后使用ctDNA检测进行MRD监测的价值。
文献中广泛讨论了乳腺癌治疗中强化监测对改善患者预后的好处。目前的筛查主要涉及局部复发，即每年进行乳房X光以检测局部复发。如前所述，NCCN指南不建议在针对性治疗后通过生物标志物或影像学对乳腺癌患者进行系统性筛查（NCCN，2023年）。这是可以理解的，因为传统的血液生物标志物（如CA15-3 和 CA27.29）的敏感性和特异性较低，可能导致假阳性结果、过度治疗和患者损伤。考虑到这些局限性，ctDNA在监测乳腺癌患者早期复发方面已显示出临床有效性。

Medford等人进行的一项回顾性II期试验表明，在雌激素受体阳性（ER+）和HER2-乳腺癌中，ctDNA阳性比临床和影像学复发早 7 个多月。Shaw等人进行的另一项研究报告称，在 156 名乳腺癌患者中使用ctDNA监测，有 34 名检测出复发，灵敏度为 88%，与未检测到ctDNA的患者相比，可检测到ctDNA的患者的无复发生存期和总生存期更差。有趣的是，ctDNA检测比影像学复发检测的中位提前时间为 10 个月，激素受体阳性（HR+）患者的中位提前时间为 13 个月，TNBC患者为 8-9 个月。这些发现表明，与TNBC等更具侵袭性的疾病相比，较为惰性的疾病具有更长的前置时间。此外，结果突出了各种癌症亚型的差异，TNBC患者需要更长时间监测，HR+需要患者更早、更频繁地进行监测。此外，在一项研究生物标志物的回顾性研究中，Chin等人证明了ctDNA检测在检测ER+/HER2-转移性乳腺癌方面的有效性。该研究确定了 11 名肿瘤低于RECIST影像学检测阈值的患者，其中 73% 为ctDNA阳性。全身影像学对患者结果几乎没有显著影响，乳腺癌患者治疗后进行影像学密集型随访与任何生存获益无关。此外，由于解读影像学图像或进行组织活检的复杂性，检测骨转移也带来了挑战。然而，Chin等人发现 ctDNA 检测成功识别出 67% 的骨转移乳腺癌患者。这些发现强调了ctDNA作为成像方式和标准诊断方法的补充工具在检测转移性乳腺癌方面的潜力，这是一种有望超越历史方法的替代方法。

尽管ctDNA监测结果令人鼓舞，但仍需要更多数据来确定将ctDNA筛查纳入临床实践的最佳方法。ctDNA检测的一次阴性结果并不能保证患者不会复发，需要进行连续检测才能全面监测患者的癌症进展。虽然多次抽血是不可避免的，但了解这些癌症的动力学可以区分临床实践并为未来试验的设计提供参考。

美国医疗保险已将ctDNA检测的覆盖范围扩大到多种实体瘤、侵袭性膀胱癌和泛肿瘤免疫疗法，从而减轻了患者的经济负担。此外，2 月 16 日，美国医疗保险将覆盖范围扩大到IIb期或更晚期乳腺癌患者，凸显了ctDNA检测作为复发性患者早期检测工具的潜力。

总之，ctDNA监测在高风险乳腺癌患者中显示出在临床复发之前检测分子复发方面展现除巨大的前景，并有可能改善患者的预后。然而，需要进一步研究以确定将ctDNA筛查纳入临床实践的最佳方法，并且应使用多次抽血的结果来监测癌症进展。随着医疗保险参与承担ctDNA 检测费用，这项有前途的技术可能很快在复发性患者得到更广泛地使用。在肿瘤学实践中使用ctDNA检测可能会增加转移的识别、协调治疗和改善结果。然而，需要进一步研究来确定这项技术的全部潜力和最佳应用方式。随着精准医学的发展，ctDNA检测可能成为乳腺癌幸存者治疗的有力工具。